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江西省宜春市非煤矿矿山企业主要负责人和安全管理人员安全资格证书申请表
信息来源:安监局 更新时间:2009-12-2 16:59:00 点击人次:查看
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江西省宜春市非煤矿矿山企业主要负责人和安全管理人员安全资格证书申请表
工作单位：（盖章）
姓名 　 性别 　 身份证号 　 相 片
毕业院校
及时间		 　 所学专业 　
文化程度 　 职务 　 职称 　
工作单位及所在部门 　 联系电话 　
通讯地址 　 邮政编码 　
单位类型 　 资格类型 　
申请类型
初次申请           延期申请             变更申请
培训时间 年 月 日 至   年 月 日 证书编号 　
培训课程名称 学时 成绩
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
培训单位意见 考核单位意见 发证部门审查意见
        
         （盖章）


 负责人：

        年   月   日		         
         （盖章）


 负责人：

           年   月   日		         
         （盖章）


 负责人：

                       年   月   日
注：本表一式三份，工作单位、培训单位、发证部门名一份存档。